No vamos a engañarnos. Iniciar un proceso terapéutico no es una decisión fácil. Desde que tomamos la determinación hasta que elegimos terapeuta y cogemos el teléfono pueden pasar días, semanas, meses… o no llegar nunca. Y aun cuando ya hemos empezado la terapia, pueden aparecer múltiples razones, muchas de ellas inconscientes, para dejarla. Y de eso quiero hablar: de la adherencia al tratamiento. O, mejor dicho, de la falta de adherencia al tratamiento.
En principio, es lógico suponer que si uno tiene un problema psicológico y decide buscar ayuda profesional es porque está dispuesto a implicarse para resolver lo que le está haciendo sufrir. Sin embargo, existen muchos factores para que esto no ocurra. De hecho. según una revisión de 669 estudios realizados con casi 84.000 pacientes, alrededor del 20 por ciento de estos habían abandonado la psicoterapia antes de haber completado el tratamiento.
Pero, ¿qué es exactamente la adherencia al tratamiento? Si delimitamos el concepto al ámbito de la psicoterapia podríamos definirlo como el grado de compromiso del paciente con la terapia, incluyendo el cumplimiento de las tareas e indicaciones del profesional, así como la asistencia a las citas programadas.
Factores que influyen en las faltas continuadas o en el abandono de la terapia
Revisar las causas que llevan a alguien a faltar a las sesiones de manera reiterada, a no cumplir las tareas o a abandonar la terapia antes de tiempo es importante tanto para el profesional como para el paciente. En el caso del primero, porque le proporciona una información muy valiosa para saber qué está pasando y encontrar el modo de mejorar la adherencia al tratamiento. Y en el caso del paciente porque quizás tome conciencia de formas de actuar que tiene en otros ámbitos de su vida y también de posibles mecanismos de defensa inconscientes que están detrás de su conducta. Por ejemplo, no sería fruto de la casualidad que, si en tu día a día eres de los que rehúyen conflictos, discusiones o conversaciones incómodas, de pronto hagas ‘ghosting’ a tu terapeuta justo cuando estabais entrando en algún tema difícil.
A continuación, vamos a ver algunas de estas razones que llevan a faltar o a ‘desertar’ de la terapia:
Expectativas poco realistas sobre la terapia
Puede ocurrir que esté convencida de que lo mío tiene una solución rápida y, tras asistir a la primera sesión, darme cuenta, no solo de que no es así, sino también de que se trata de un proceso que va a requerir un trabajo y una constancia para la que quizás no esté tan preparada como pensaba. O quizás yo creía que la terapia iba solo de desahogarme y no me imaginaba hasta qué punto iba a tener que afrontar momentos de intenso dolor emocional.
Otra falsa expectativa tiene que ver con el pensamiento mágico de suponer que por el mero hecho de acudir a terapia y sentarme delante del psicoterapeuta ya me voy a curar. Sin necesidad de esforzarme ni tener que poner demasiado de mi parte. Y, claro, cuando pasan tres o cuatro sesiones (o menos) y veo que sigo igual, decido que la terapia ‘no funciona’ y no vuelvo.
En realidad, la terapia no es un remedio mágico, sino un proceso que requiere tiempo y esfuerzo, tanto por parte del paciente como del profesional.
Factores económicos y ambientales
No hay duda de que las dificultades económicas son uno de los motivos que pueden llevar a la interrupción de la terapia o a no mantener una regularidad en cuanto a la asistencia, ya que existen otras necesidades básicas más inmediatas que cubrir. Otros factores ambientales que influyen en la falta de adherencia al tratamiento van desde motivos laborales a la dificultad para desplazarse hasta la consulta, pasado por la falta de apoyo por parte del entorno más próximo.
En cuanto a la falta de apoyo, puede ocurrir, por ejemplo, que se haga creer a la persona que ir a terapia es una pérdida de tiempo. Detrás de este intento por sembrar el desánimo a menudo se esconden prejuicios o creencias muy arraigadas cultural y socialmente asociadas al estigma que todavía pesa sobre la salud mental. Igualmente, no es extraño que estas actitudes aparezcan justo cuando la persona empieza a avanzar en su proceso, poniendo límites o comunicando sus necesidades, por ejemplo.
El apoyo social y emocional de familiares y amigos es fundamental y no tenerlo puede hacer que los pacientes se sientan solos y desanimados y afectar negativamente a la adherencia al tratamiento.
Ciertos problemas de salud mental
Hay psicopatologías que obstaculizan la adherencia al tratamiento, en el sentido de que sus síntomas pueden influir en la motivación y la capacidad para seguir adelante con la psicoterapia. En el caso de trastornos de ansiedad, en un estudio se comprobó que el principal motivo para que los participantes no acudieran a sus citas era precisamente el mismo por el que estaban en tratamiento. Aunque la mayoría expresaron su esperanza de que este les llevara a una mejoría, su ansiedad antes de las visitas aumentaba hasta tal punto que no podían acudir ese día.
También se ha observado una mayor tasa de abandono en adicciones, trastornos de personalidad, como el trastorno límite de personalidad (TLP), y en los trastornos de la conducta alimentaria.
Baja diferenciación
El concepto de diferenciación, también denominado individuación, hace referencia al nivel de independencia emocional que desarrollamos ya desde nuestras primeras interacciones con nuestras figuras de apego y alude a nuestra capacidad de ser autónomos sin sentirnos excluidos, de mantener el equilibrio entre nuestra propia autonomía y la intimidad con los otros. Una persona diferenciada sabe estar emocionalmente próxima a los demás sin llegar a fusionarse y sin perder su propia identidad.
(Si te interesa este tema te invito a leer en este mismo blog el artículo Qué es la diferenciación y cómo influye para establecer relaciones sanas)
Si soy una persona con una baja diferenciación y decido iniciar una terapia es posible que repita en mi relación con el profesional el patrón de vínculo que tuve con mi figura de apego principal. ¿Cómo? Faltando repetidamente a mis sesiones y, a menudo, sin avisar. Y, aunque parezca lo contrario, no lo hago por fastidiar a mi psicólogo o por falta de compromiso con mi proceso, sino que estoy poniendo en marcha un intento inconsciente de diferenciarme, de establecer una línea divisoria entre yo y el otro, en este caso el terapeuta.
Falta de motivación para el cambio
Como comentaba al principio del artículo, tomar la decisión de involucrarse en un proceso terapéutico no es fácil. Según el modelo de los estadios de cambio desarrollado por James Prochaska y Carlo Diclemente, transitamos por varias fases hasta generar un cambio en nuestro comportamiento:
- Fase de precontemplación: No considero que tenga ningún problema y, por tanto, tampoco hay una intención de cambiar la situación. En esta etapa está quien acude a terapia por presiones externas (orden judicial, ultimátum de la familia o la pareja…). Es el momento en el que hay un mayor riesgo de abandono.
- Fase de contemplación. Hay cierta ambivalencia. Por un lado, empiezo a tomar conciencia de que hay algo que no funciona y estoy más abierta a la idea de recibir tratamiento. Pero, por otro, todavía tengo dudas así que es posible que llegue a posponer o abandonar la idea. «¿Me ayudará esto?», «¿Vale la pena invertir tiempo, dinero y esfuerzo?» son algunos de los pensamientos más comunes.
- Fase de preparación. La motivación es mayor y ahora sí hay una toma de decisión. Llamo para concertar mi primera cita. Aquí la falta de adherencia puede producirse si encuentro demasiadas dificultades para adaptarme al proceso.
- Fase de acción. Me implico, sigo las pautas del profesional que he elegido y comienzo a ver resultados. Si hay un apoyo adecuado y tengo recursos para ir afrontando los desafíos de la terapia el riesgo de abandono será mínimo.
- Fase de mantenimiento. Trabajo para consolidar lo logrado y prevenir posibles recaídas. El riesgo de abandono en esta etapa está asociado a la creencia de que, como me veo mejor, ya no necesito terapia, lo que podría llevarme a dejarla antes de tiempo.
- Recaída. El modelo de Prochaska y DiClemente reconoce las recaídas como una parte natural del proceso de cambio, pero como paciente puedo desanimarme y abandonar la terapia si no cuento con el apoyo necesario para manejar y superar la recaída.
No hay feeling con el psicólogo
La alianza terapéutica es fundamental, de hecho, es uno de los mayores predictores del éxito del proceso. Del mismo modo que la falta de feeling con el terapeuta es uno de los motivos principales por los que se deja la terapia. El espacio de terapia debe ser un lugar donde sentirnos cómodos y seguros, donde poder permitirnos el mostrarnos vulnerables. Si no se percibe conexión con el profesional o su personalidad o actitud no inspira confianza, el paciente acabará faltando cada vez más a las sesiones.
Igualmente, es posible que la falta de sintonía tenga que ver con la corriente que sigue el psicoterapeuta o con su método de trabajo. Puede molestarnos que sea demasiado directivo o, por el contrario, no gustarnos que sea demasiado «blando y permisivo». Es posible que hable demasiado o que lo que no nos guste es que recurra demasiado a los silencios…
También están los «coleccionistas de psicólogos«. Muchas veces, la búsqueda constante de diferentes profesionales y esa permanente insatisfacción respecto la terapia están relacionadas con factores psicológicos y emocionales del propio paciente. Entre ellos, una personalidad con un alto componente de impulsividad, expectativas poco realistas, la dificultad para establecer vínculos y para confiar (muchas veces originados en los vínculos tempranos con las figuras de apego) o dificultades para tolerar ciertas emociones.
Actitudes inadecuadas del profesional
En este caso no se trata tanto de que no haya química con nuestro terapeuta, sino que, directamente, percibamos ciertas actitudes que consideramos inadecuadas. Por ejemplo, sentirnos intimidados, juzgados o sentir que se minimizan nuestros problemas o sufrimiento. También puede ocurrir que el profesional no nos aporte una información clara y comprensible sobre aquello por lo que le estamos preguntando. O quizás no sepa sostenernos cuando nos desregulamos en consulta.
En El ejercicio de la psicología aplicada. La profesión del psicólogo se recogen las características que debe mostrar el profesional para favorecer la adherencia psicoterapéutica.
Según los autores, el psicoterapeuta debe ser «abierto (comprensivo con el punto de vista del otro), cálido (afectivo, próximo, cariñoso), amigable (afable y cercano), atento (pendiente tanto de lo que el otro dice como de lo que hace), seguro (se percibe que sabe lo que hace y por qué lo hace), fiable (resulta creíble y digno de confianza), respetuoso (con los valores y la manera de comunicarse del otro), honesto (se le percibe sincero y honrado), experimentado (se maneja con soltura en el trato del problema psicológico de que se trate) y flexible (se adapta tanto a las características del otro como a las posibles modificaciones del curso previsto para el tratamiento si los resultados no se presentan en la línea de lo esperado por las hipótesis formuladas)».
Miedo al cambio
A los seres humanos no nos gusta el cambio. Así que, a menudo y sin darnos siquiera cuenta, hacemos lo posible por auto sabotearnos y volver a lo que conocíamos. En el caso del compromiso con la terapia, es probable que, de forma inconsciente, evaluemos la relación entre los beneficios y los costos percibidos del cambio que supondrá el proceso. Si percibimos que el esfuerzo y la inversión de tiempo y dinero son significativos, hay muchas posibilidades de que desistamos.
De la mano de esta resistencia al cambio también va el temor a perder nuestra propia identidad. Las personas a menudo nos identificamos con ciertas características, roles o comportamientos, incluidos síntomas y emociones que, por dolorosos que sean, llevan tanto tiempo con nosotros que los consideramos una parte más de nuestra personalidad.
El importante papel de los mecanismos de defensa en la adherencia al tratamiento
El miedo al cambio del que os acabo de hablar lleva, entre otras cosas, a aferrarse a los mecanismos de defensa. Se trata de estrategias psicológicas inconscientes cuyo objetivo es ayudarnos a mantener nuestro equilibrio interior. En el ámbito de la terapia, pueden manifestarse a través de conductas, actitudes, pensamientos o emociones de rechazo o de ambivalencia hacia el tratamiento o hacia la relación con el propio terapeuta, por ejemplo.
Estos mecanismos nos ayudan a defendernos de pensamientos y sentimientos negativos que pueden generarnos dolor y angustia y amenazar nuestra autoimagen. Sin embargo, aunque en ocasiones pueden ser útiles, en determinadas situaciones suponen un importante obstáculo, por ejemplo, en la adherencia al tratamiento. Identificarlos y saber cómo funcionan es esencial para que no interfieran en nuestra decisión de iniciar y mantener el proceso.
Algunos mecanismos de defensa que se ponen en marcha en nuestro inconsciente influyendo en nuestro compromiso con la terapia:
- Negación. El paciente se niega a aceptar o reconocer una realidad incómoda. ¿Cómo? Por ejemplo, negando o minimizando la gravedad del problema («Eso ya lo tengo superado»). Este mecanismo puede llevar a no buscar ayuda o a abandonar de forma prematura, al no aceptar completamente la realidad de la situación.
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- Evitación. En el contexto terapéutico, se manifiesta cuando el paciente trata de eludir situaciones y conversaciones que le generan malestar emocional o que percibe como amenazantes. La evitación aparece en actitudes como faltar a sesiones justo cuando se ha empezado a tocar algún tema difícil. O, directamente, abandonar la terapia asegurando que ya se está bien.
- Racionalización. Necesidad de buscar argumentos y razones tranquilizadoras y aparentemente lógicas para justificar comportamientos, motivaciones o pensamientos que si hiciéramos conscientes nos generarían un conflicto. A veces, argumentos como «Estoy demasiado ocupado con el trabajo y la familia en este momento, así que voy a dejar las sesiones» o «Ahora mismo no puedo permitírmelo económicamente» aparecen justo cuando se está llegando a temas complicados en terapia. En este caso, recurrir a la racionalización nos permite evitar el malestar que nos causaría afrontar aspectos emocionales o personales demasiado dolorosos.
- Desplazamiento. Este mecanismo de defensa permite redirigir ciertos pensamientos, emociones o impulsos demasiado incómodos, dolorosos o difíciles de afrontar desde su fuente de origen hacia un objetivo menos amenazante. Supongamos que a diario tengo que lidiar con un jefe que me humilla delante de mis compañeros y me asigna tareas que no me corresponden. Siento una ira muy intensa hacia él, pero sé que expresarla tendría consecuencias, así que opto por callarme y aguantar el chaparrón. Sin embargo, cuando llego a terapia aprovecho cualquier excusa para criticar y cuestionar a mi psicólogo y poner en duda la efectividad de la terapia. En realidad, lo que estoy haciendo es desplazar el enfado con mi jefe hacia mi terapeuta, que representa un blanco menos peligroso. El problema de esto es que esta percepción distorsionada del proceso terapéutico influirá negativamente en la alianza terapéutica y en la adherencia al tratamiento,
Referencias bibliográficas
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